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本帖最後由 hlperng 於 2022-6-24 09:06 編輯
安全是對人的道德責任,安全不是對人的官僚責任。
安全性概念的演進:- 技術時代 (age of technology)
- 人性因子時代 (age of human factor)
- 安全性管理時代 (age of safety management)
- 認知複雜性時代 (age of cognition complexity)
安全 I (性惡)與安全 II (性善)的議題。
傳統的安全管理稱為安全 I (safety I),安全 I 的概念強調讓錯的事 (what goes wrong) 越少越好,透過減少失效或犯錯提高安全性,因此尋找設備物品可能造成危害的原因 (例如根源分析 Root Cause Analysis, RCA) 當作安全對策。但原因往往非常複雜。因此要做改變與管理都會比較困難。
但是,Safety I 太強調意外與災難是少數行為,力主清零、一個都不能有,例如零缺點、零檢出、零故障、零失效、零災難、零死亡等等;這種思維反而忽視了正常、例行、日常績效的意義與重要性,因此在做人處事時充滿著無常與無心的想法,認為做好百分百是可遇不可求,要感謝上帝、必須欣然接受的。
安全 II (safety II) 是近幾年來由丹麥心理學家 Eric Hollnagel 倡議的新安全管理,藉由做對的事 (what goes right) 提升安全性。安全 II 與韌性工程 (resilience engineering) 和韌性管理 (resilience management) 有密切關聯。韌性就像打不死的蟑螂!
萬一、萬分之一!安全 I 與安全 II 是 0.01 % 對 99.99% 的論戰!
安全性 III 的出現:Safety III 認為造成安全性的威脅,從 Safety I 供方技術為主的產品缺點 (product defect) 觀點,轉換成為重視使用時的系統錯誤 (system error),包括研發設計階段的要求錯誤 (requirements errors) 與使用維護階段的操作錯誤 (operation errors) 兩大類。
安全 I 與安全 II 之後,衍生出安全 III 的議題,安全 III 的提出主要在補充安全 I 的缺失。其實這三種論點只是點出安全是廣泛的,無論是安全 I、II、或 III,將像瞎子摸象,只是從特定的觀點或面向切入,安全議題必須全面考量,不宜以偏概全。要做好安全,大家一起來、分工合作,安全 I、安全 II、安全 III,這三項缺一不可!
安全性分析的主要目的雖然不是以咎責為前提,但是安全性分析的結果是咎責的依據之一,也是不爭的事實。與安全性分析息息相關的議題,包括失效與危害分析、風險評鑑、事故調查等,所得到因果鏈關係,將直接或間接提供故意或過失的肇因證據:
- 確定故意:行為人對於構成犯罪之事實,明知並有意使其發生者,為故意。行為人對於構成犯罪之事實,預見其發生而其發生並不違背其本意者,以故意論。又行為人對於構成犯罪之事實,明知並有意使其發生者,為直接故意,亦稱確定故意。
- 不確定故意:行為人對於構成犯罪之事實,預見其發生而其發生並不違背其本意者,為間接故意,亦稱不確定故意。
- 過失:行為人對非故意,但按其情節應注意,並能注意,而不注意者,為過失。行為人對於構成犯罪之事實,雖預見其能發生而確信其不發生者,以過失論。
- 有認識過失:行為人對犯罪事實,有預見可能發生,但真的發生,卻違背本來的意思,為有認識過失。雖認識事實可能發生,但由於行為人過度自信疏於防虞,終致犯罪事實發生之主觀心態,在實務判例上,亦稱疏虞過失。
- 無認識過失:行為人對犯罪發生有注意義務,卻未能注意,也就是完全不知道事情會發生的狀態,為無認識過失。在實務判例上,亦稱懈怠過失。
安全 I | 安全 II | 安全 III | 性惡、做好東西
to thing right | 性善、做好事情
do thing right | 性惡、做對事情
do right thing | 設備、器材 | 人員、制度 | 系統、介面 | 生產製造階段 | 運作維護階段 | 設計研發階段 | 工程靠技術 | 管理靠藝術 | 治理靠權術 | 清零 | 共存 | 部署 | 裁適、改正、被動
(tailor, corrective, reactive) | 調適、維持、互動
(adaptive, maintaining, proactive) | 選擇、預防、主動
(select, preventive, active) | 產品安全 | 工作安全 | 系統安全 | | | |
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